تهوع و استفراغ در دوران بارداري ( قسمت دوم ) طراحی وب سایت - طراحی پورتال
مترجم زبان چینی - ترجمه همزمان چینی - ترجمه شفاهی چینی - ترجمه کتبی زبان چینی - ترجمه تلفنی چینی - اعزام مترجم زبان چینی به محل کارگاه کارخانه - ترجمه متون تخصصی چینی به فارسی - ترجمه متون تخصصی از فارسی به چینی - با تجربه ترین مترجمین زبان چینی در کانون مترجمین زبان چینی - آموزش زبان چینی - ترجمه زبان چینی
طراحی سایت - طراحی پورتال - فروش وب سایت - طراحی وب سایت - تولید وب سایت - وب سایت شرکت ها - وب سایت املاک - وب سایت انتشارات - وب سایت بیمه- طراحی گرافیکی وب سایت - طراحی گرافک سایت- تولید پورتال تحت وب- طراحی سایت - وب دیزاین
تهوع و استفراغ در دوران بارداري ( قسمت دوم )
پزشکيدكتر اعظم فقيهي-اعظم السادات ميريان
تعداد بازدید : 723
تبلیغات :تولید محتوای آموزشی بصورت مالتی مدیا و کارگاه های آموزشی فرا ارتباط به پویان
اگر نیاز به اطلاعات بیشتری دارید،در یانک اطلاعاتی ما ، جستجو کنید:  
اشتراک گذاری در Face Book  اشتراک گذاری در twitter  اشتراک گذاری در Google Reader  اشتراک گذاری در Digg

مقدمه

در قسمت اول اين نوشتار گفته شد كه يكي از دستگاههاي بدن كه اغلب در دوران حاملگي تحت تاثير تغييرات فيزيولوژيك اين دوران قرار مي گيرد ، دستگاه گوارش است كه تهوع و استفراغ دوران حاملگي ( Nausea and Vomiting of Pregnancy(NVP) ) تقريباً  در پنجاه تا نود درصد زنان ديده مي شود .

هم چنين در مورد اپيدميولوژي ، پاتوژنز ، عوامل متابوليك و هورموني ، اختلال در حركات قسمت بالايي دستگاه گوارش ( شامل : مري ، معده ، روده كوچك ) ، عوامل روحي و در انتها در مورد تشخيص و علايم باليني NVP بحث شد . در اين قسمت از مقاله مبحث مي پردازيم .

سرانجام

مطالعات بسياري پيشنهاد مي كنند كه NVP يك علامت يا پيش آگهي همراه با كاهش خطر سقط جنين ،تولد نوزاد مرده ، مرگ ومير جنين ، زايمان زودرس ، توليد نوزاد با وزن كم و يا تاخير در رشد است . هيچ افزايشي در شيوع نقصهاي مادرزادي در كودكانيكه از مادران داراي علائم NVP بدنيا آمده اند ، گزارش نشده است . برامدس ( Bramdes ) گزارش مي كند كه ميانگين تفاوت در وزن ، هنگام تولد ، نوزادان مادران با و بدون علايم NVP اختلاف معني داري نشان نمي دهد . آنها افزايش شيوع دست رفتن جنين را در زناني كه استفراغ نداشتند ، در مقايسه با آنهاييكه استفراغ داشتند ، گزارش كردند (86 مورد در هزار تولد در مقايسه با 49 مورد در هر هزار تولد خطر نسبي 83/1 ) مدالي ( Medalie ) بطور مشابه گزارش كرد كه سقط هاي خودبخودي در ميان زنانيكه حالت تهوع و استفراغ متوسط تا شديد داشتند ، در مقايسه با آنهاييكه حالت تهوع نداشتند ، كمتر مشاهده شده است . در اين مطالعه هيجچ اختلافي در تكرار استفراغ بين خانمهايي كه حاملگي با برنامه ريزي يا بدون برنامه ريزي داشتند ، ديده نشد .

تيرسون ( Tierson ) و همكارانش گزارش نمودند كه مرگ جنيني در زنانيكه علايم NVP ندارند ، بيشتر از 20% آنهاييكه حالت تهوع ده درصد يا استفراغ پنج درصد دارند ، اتفاق مي افتد ، در ميان تولدهاي زنده خانمهاي بدون علايم NVP بيست درصد در مقايسه با آنهاييكه حالت تهوع شش درصد يا استفراغ ده درصد داشتند ، بيشتر نوزاد با وزن كم بدنيا آوردند كه شايد به دليل سن حاملگي پايين در هنگام تولد آنها باشد ؛ همچنين زنان بدون علايم ، يازده درصد نسبت به آنهاييكه حالت تهوع دو درصد و استفراغ پنج درصد داشتند ، تولد زودتر از موعد بيشتري داشتند . بطور مشابه براندز ( Brands ) نشان داد كه آبستني بدون حالت تهوع و استفراغ در سه ماهه اول نسبت به سقط جنين و مرگ قبل از تولد شيوع بيشتري دارد . اين شيوع بيشتر ، هم در زنان سفيد پوست و هم غير سفيد پوست اتفاق افتاده است . اين مطالعه همچنين تاكيد مي كند كه تولد نوزاد با وزن كم و زايمان زودرس در خانمهاي بدون علايم NVP نسبت به آنهاييكه علايم NVP دارند ، بيشتر است ؛ بنابراين سرانجام مادران باردار بسيار عالي و بدون اثرات نامطلوب در جنين است . فقدان اين علايم در يك خانم حامله ممكن است نشان دهنده كاهش حساسيت او به تغييرات هورموني ايجاد شود و گاهي وجود يك حاملگي غير طبيعي است .

هيپرامسيزگراويداروم ( Hyperemesis Gravidarum (HG)   )

هيپرامسيزگراويداروم شديدترين حالت ظهور NVP است . اين بيماري كه به استفراغ خطرناك حاملگي معروف است ، با حالت تهوع و استفراغ مقاوم به درمان كه منجر به دهيدراتاسيون ، اختلال متابوليكي در الكتروليتها و سوء تغذيه و سرانجام نياز به بستري شدن در بيمارستان ، مشخص مي شود . هر چند اين بيماري تا حدي در اپيدميولوژي و علايم باليني NVP مشترك است ، اما داراري تظاهرات اختصاصي مهمي نيز مي باشد .

اپيدميولوژي

H.G شيوعي در حدود 3/0 تا دو درصد در تمام زايمانها دارد ، مشابه NVP اين بيماري نيز در كشورهاي غربي بيشتر ديده مي شود و در ميان اسكيموها و قبيله هاي آفريقايي شيوع كمتري دارد . عوامل خطر در ارتباط با اين بيماري عبارتند از : افزايش وزن بدن ، چند قلويي ، بيماري تروفوبلاستيك ( Trophoblastic ) و اول زايي . اين بيماري معمولاً در حاملگيهاي بعدي هم تكرار مي شود . افراد سيگاري و مادران با سن بالا كمتر در معرض خطر هستند . در يك پروژه مشاهده شد كه خانمهاي مبتلا به H.G و NVP ريسك فاكتورهاي يكساني دارند . هيچ ارتباطي بين H.G و فشارخون حاملگي و پره اكلامپسي مشاهده نشد .

بيماري زايي

همانند NVP علت اصلي اين بيماري نيز بخوبي شناخته نشده است . اغلب تئوريها شامل مدلهاي بيولوژيك و عصبي هستند . نويسندگان قديمي علت آن را به تجمع اخلاط با هم در معده ، توقف قاعدگي يا تجزيه غذاهاي هضم نشده نسبت داده اند . تئوريهاي بعدي براي علت آن سطح هورموني حاملگي غير طبيعي ، اختلال در حركات معده و يا عوامل عصبي را پيشنهاد كرده اند .

از آنجاييكه شيوع اين بيماري در مادران با حاملگي چند قلو و يا حاملگي مولار زياد است ، چنين به نظر مي رسد كه ارتباطي بين آن و سطح HCG وجود داشته باشد . با اين حال هنگام مقايسه با حاملگيهاي طبيعي نتايج گيج كننده اي بدست آمده است . هر چند كه در مطالعات قبلي كم كاري قشر فوق كليه در اين بيماران مشاهده شده است ، كاپيلا ( kauppila ) و همكارانش نشان دادند كه اين بيماران در مقايسه با بيماراني كه هيچ علائمي نداشتند و زنان غير حامله گروه كنترل ، از كار H.G طبيعي هيپوفيز پيشين و قشر فوق كليه برخوردار بودند . اختلالات متابوليك ممكن است از جمله عوامل ايجاد باشد . از جمله اختلالات متابوليك مي توان پركاري تيروئيد ، پركاري پارا تيروئيد ، تغيير در متابوليسم چربيها و اختلالات كبدي نام برد .

پركاري تيروئيد و پركاري پاراتيروئيد

مطالعات كنترل شده نشان مي دهد كه اختلال در كار وجود تيروئيد در بعضي از بيماران مبتلا HG دارد . بررسي هاي بعمل آمده بيانگر آن است كه چهل تا 73% از بيماران ، شاخص تيروكسين (T4 ) دارند . ارتباطي بين شدت حالت تهوع و استفراغ، افزايش T و كاهش TSH گزارش شده است . اما در مطالعات ديگري هيچ ارتباطي بين فعاليت تيروئيد و شدت علايم بدست نياوردند . اين اختلالات در كار تيروئيد زودگذر بوده و متقارن با و HG هستند و اغلب با پيشرفت حاملگي به خودي خود بهبود پيدا مي كند . مكانيسم افزايش سطح هورمونهاي تيروئيدي شناخته نشده است . اگر چه اين اختلال عملكرد تيروئيد نشانگر هيپرتيروئيدي ( hyperthyroidism ) واقعي است ، در مقابل يك تغيير بيو شيميايي همراه با حاملگي مورد سوال است زيرا T بطور همزمان افزايش نمي يابد . پركاري تيروئيد حقيقي زماني ثابت مي شود كه پس از تزريق فاكتور آزاد كننده سرم اينكه تشخيص يا درمان عجولانه هيپرتيروئيدي صورت گيرد ، بايد ماهيت گذاري تغييرات عملكرد تيروئيد در دوران بارداري را مدنظر داشت . موارد نادري از افزايش كلسيم خون و پركاري پاراتيروئيد مرتبط با (( HG )) به علت (( آدنوم پاراتيروئيد )) گزارش شده است .

اختلالات كبدي

به عقيده بسياري از دانشمندان ، افزايش هورمونها طي دوران بارداري ، همراه با سازگاري آرام كبد با اين بار هورموني ، عامل ايجاد HG است . كبد محل اصلي غيرفعال ساختن هورمونهاي استروئيدي است . اختلالات كبدي معمولاً با HG مرتبط است . مورالي             ( Morali ) و همكارانش دريافتند ، در پانزده تا 25 % زنان بستري در بيمارستان سطح ترانس آميناز بيشتر از چهار برابر حالت عادي بالا مي رود . يرقان و كولستازيس ( Cholestasis ) در نمونه برداري از كبد يك بيمار مبتلا به HG در سه حاملگي پشت سر هم با بهبود خودبخودي پس از زايمان گزارش شده است . با اين حال تمام بيماران مبتلا به HG داراي سطح غير طبيعي آنزيم هاي كبد نيستند . يك بررسي نشان داد كه سطح بيليروبين سرم و گاماگلوبين ترانسفراز در خانمهاي بدون حالت تهوع و استفراغ در ابتداي بارداري بود .

تغيير در متابوليسم چربيها

به نظر مي رسد كه تغيير در چربيها و ليپوپروتئينهاي سرم در خانم هاي باردار مبتلا به HG به علت تغيير در متابوليسم استروژن در كبد ، طي دوران بارداري باشد . مطالعه اي نشان داد كه در بيماران مبتلا به HG در مقايسه با زنان باردار بدون علايم و زنان غير باردار گروه كنترل ، سطح كلسترول آزاد سرم ، تري گليسيريد و فسفوليپيد بالاتر است . بعلاوه در اواخر بارداري مقدار تمام چربيهاي خون در تمام اجزاي خانمهاي مبتلا به ويار قبلي در ابتداي حاملگي نسبت به خانمهاي غير مبتلا بيشتر است . اين تغييرات تاييدي بر اين باور است كه افزايش حساسيت كبد به تغييرات هورموني در ايجاد شده با HG مرتبط است .

عوامل عصبي ( رواني )

يك تئوري با سابقه علت ابتدايي HG را به عوامل رواني و عصبي نسبت داده است . گزارش هاي بي شماري ارتباط بين اين بيماري را با فشارهاي روحي و تنشهاي احساسي تاييد مي كنند . به نظر مي رسد كه اين بيماري تظاهر جسمي يك تضاد روحي يا بيماري عصبي است كه با حاملگي برانگيخته شده است . مشاهده كاهش شيوع و شدت HG طي جنگ جهاني اول و دوم ، تاييدي بر اثبات تاثير عوامل روحي رواني بر اين بيماري است . به نظر مي رسد كه علايم اين بيماري طي جنگ كه دوران استرس اجتماعي بوده بهتر تحمل شده است . اين ارتباط مغزي – معده اي در مطالعه اي كه در آن بيست نفر از 24 بيمار ، اختلالات گوارشي نموده اند ، منعكس شده است و دريافتندكه علايم بلوغ پيسكولوژيك و ارتباط قوي مادري و باورهاي نادرست جنسي دخيل هستند . گز و  Guze  همكارانش شيوع بيماري هاي عصبي را در 48 بيمار مبتلا به H.G با 45 نفر گروه كنترل طي يك دوره 5/3 ساله ارزيابي كردند و نتيجه گرفتند كه هيستري در اين بيماران (15% ) نسبت به افراد سالم ( 2% ) شيوع بيشتري دارد . در اين بررسي بين دو گروه مورد مطالعه در شيوع ديگر بيماريهاي عصبي هيچ اختلافي مشاهده نشده است . همچنين فرودر ( Fairwreather ) يافته هاي مشابهي در بررسي 44 بيمار مبتلا به HG بدست آورده است . در مطالعه ديگري هيچ اختلافي در شيوع HG  بين 162 بيمار روحي رواني و 98 بيمار جسمي حاصل نشد . بعلاوه اين بيماري ارتباطي با هيستري نشان نداد . مشابه بعضي اختلالات رواني ، مساله مهم اين است كه براي يافتن دلايل ايجاد بيماري جستجو نماييم ، مانند آنچه كه در مشاوره درماني صورت مي گيرد . بنابراين اطلاعات روانشناسي گيج كننده هستند و ممكن است با و يا بدون استرسهاي رواني و بيماريهاي شناختي ديده شود .

تشخيص و تظاهرات باليني

HG بطور معمول طي سه ماهه اول حاملگي بروز مي كند . بدين صورت كه علايم بين هفته هاي چهارم تا دهم حاملگي شروع مي شود و در هفته بيستم از بين مي رود . بندرت علايم در تمام طول حاملگي باقي مي ماند . به علت شدت علايم بيمار داراي حالات از دست رفتن آب بدن ، كتوز و اختلال در تعادل الكتروليتها و اسيد و باز است . همچنين ممكن است كاهش وزن ( كمتر از 5% بدن ) اتفاق افتد . ترشح بيش از اندازه بزاق ( Ptyalism ) گاهي بروز مي كند . HG گاهي خود بخود متوقف مي شود ولي بطور معمول آرامي بهبود مي يابد و اغلب مجدداً عود كرده و بيمار به بستري شدن دوباره نياز پيدا مي كند . زماني كه اين بيماري تشخيص داده شد ، وضعيتهاي مرتبط با آن يعني داشتن چند قلو و مول هيداتيفرم ( Hydatidiform Mole ) مستثني كرد . در وصرت وجود NVP پايدار ، بخصوص در اواخر دوران بارداري ، جستجوو براي دريافتن علت بيماري ضروري است . تشخيصهاي مختلف براي حالت تهوع و استفراغ طي دوران بارداري شامل پركاري تيروئيد ، پركاري پاراتيروئيد و اختلال شديد در كار كليه ها مي باشد . اغلب اوقات يافته هاي آزمايشگاهي نشان دهنده از دست رفتن آب بدن ، افزايش وزن حجمي ادرار ، وجود اجسام كتوني در ادرار افزايش سطح نيتروژن اوره خون ، كراتينين و هماتوكريت هستند . اختلال در الكتروليتها معمول است ، از جمله تغيير در سطح پتاسيم و سديم سرم و PH سرم را مي توان نام برد . همچنين افزايش سطح آمينوترانسفرازها و بيليروبين تمام سرم صورت مي گيرد . عوارضي همچون انسفالوپاتي ورنيكاتي ( s Encephalopathy ’ Wernicke ، پانكراتيت و نارسايي كليه بندرت در رابطه با HG گزارش شده اند . اكثر بيماران به بستري شدن در بيمارستان طي هفته هاي هشتم تا دوازدهم بارداري نياز دارند . پيشرفت علايم معمولاً قبل از پايان سه ماهه اول بارداري متوقف مي گردد ، اما مطابق يك گزارش گاهي علايم تا سه ماهه دوم بارداري نيز باقي مي ماند .

نتيجه

NVP به عنوان علت مخفي مرگ از گرسنگي در قرن هجدهم شناخته شد . امروزه HG بندرت موجب مرگ مي شود . اين بيماري علت اصلي مرگ مادران به دليل فقدان شناخت كافي در زمينه مايعات ، الكتروليتها و اختلالات متابوليك ، قبل از سال 1940 بود . در بريتانياي كبير بين سالهاي 1931 تا 1940 مرگ ومير مادران به دليل HG 159 مورد در يك ميليون تولد گزارش شده است . اين ميزان بين سالهاي 1951 تا 1960 به سه مورد در يك ميليون تولد رسيده است . اين كاهش چشمگير در سرعت مرگ ومير به علت تشخيص به موقع و درمان سريع بيماري است . نتيجه بيماري HG هنوز جاي بحث دارد . اغلب مطالعات هيچ تاثير منفي بر روي شدت و شيوع مرگ و مير مادر و جنين گزارش نكرده اند . سقط جنين خود به خودي در ميان مبتلايان به اين بيماري ، نسبت به جمعيت بارداران سالم افزايش نداشته و همچنين خطر سقط جنين و تولد نوزاد مرده كمتر از بارداريهاي طبيعي بوده است . ميزان زايمان زودرس و ميانگين طول دوران بارداري بين زنان مبتلا به HG و افراد سالم تفاوتي نداشته است . هيچ ارتباطي بين اين بيماري و نقص عضوهاي مادرزادي در بررسي 14813 مورد حاملگي در بيمارستان كويين شارلوت ( Queen Charlotte )لندن مشاهده نشد . در يك بررسي آينده نگر وسيع، بر روي 16398 زن حامله كمتر از بيست هفته ، ارتباط بين نقص عضوهاي مادرزادي و استفراغ مطالعه شد . هر چند كه احتمال داشتن نقص عضو در نوزادان مادري داراي استفراغ بيشتر بود ؛ پس از مطابقت دادن استفاده از داروهاي ضد استفراغ مشخص گرديد كه استفراغ هيج ارتباطي با افزايش خطر نقص عضو ندارد .

چندين مطالعه ارتباط معني دار منفي ميان علايم و نتيجه ، بخصوص در بين HGشديد بدست آورده اند . در يك مطالعه موردي – شاهدي ، كي  و زانگ ( Cai & Zhang ) بين اختلال در رشد جنين ، پره اكلامپسي و Small for Gestational Age(SGA) ) ( نوزادان كوچك نسبت به سن حاملگي ) در ميان 1876 زن مبتلا به HG و سالم ارتباط معني دار بدست آوردند . در يك مطالعه گذشته نگر بر روي 3068 در حاملگي مرتبط با HG و سوئد بين سالهاي 1973 تا 1981 چنين نتيجه گرفته شد كه HG زايمان زودرس و تولد نوزاد با وزن كم ارتباط دارد . ولي بر ميزان بقاي پره ناتال تاثيري ندارد . نقص عضوهاي مادرزادي در نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به اين بيماري كمي بيش از حد انتظار بوده است . ( 8/5 % در مقايسه با 5% قابل انتظار P < 0.005

نقص عضوهاي اضافي در ديسپلازي هيپ ( Hip Displasia ) ، عدم نزول بيضه ( Cryptorchidism ) و سندرم داون               ( Down Syndrome ) اتفاق مي افتد . ديگران نيز افزايش در نقايص سيستم اعصاب مركزي ، نقص عضوهاي اسكلتي و اختلالات پوستي را در كودكان متعلق به مادران مبتلا به HG گزارش كرده اند . گراس ( Gross ) و همكارانش گزارش نموده اند كه ، تولد نوزاد با وزن كم ( Low Birth Weight  ) و تاخير رشد در نوزادان مادراني كه بيشتر از 5% از وزن حاملگي خود را از دست داده اند ، شيوع بيشتري داشته است . هر چند كه HG به عنوان يكي از عوامل مثبت در نتيجه حاملگي در نظر گرفته شده است ، بيماراني كه كاهش وزن مداوم و اختلال در الكتروليتها دارند ، چنانچه كاهش وزن در آنها ادامه يابد و اختلالات الكتروليتي اصلاح نشود ، در معرض خطر تولد نوزاد با وزن كم ، تاخير در رشد و آنوماليهاي جنيني قرار مي گيرند .

درمان حالت تهوع و استفراغ حاملگي HG

كنترل NVP به شدت بيماري ، از تغيير در رژيم غذايي در خانم هاي داراي علايم خفيف تا دارو درماني و تغذيه وريدي تام ( Total Parenteral Nutrition ( TPN) )  در زنان با علايم شديد و مقاوم به درمان بستگي دارد . ختم حاملگي به علت HG اولين بار در سال 1812 گزارش شده است و نياز به سقط جنين به منظور درمان براي اولين بار در سال 1852 مورد بحث قرار گرفت . انجام سقط جنين جهت درمان در HG به شدت از اوايل قرن بيستم به بعد كاهش يافته است ، مطالعات اپيدميولوژيك از اسكاتلند ميزاني برابر 14% بين سالهاي 1940 تا 1945 را گزارش مي كند .

NVP خفيف تا متوسط در سه ماهه اول بارداري در اغلب بيماران با اقدامات ابتدايي قابل تحمل است . اين روشها عبارتند از : اطمينان دادن به بيمار و تذكر اين مطلب كه علايم طبيعي هستند و هميشه خود به خود متوقف مي شوند . وعده هاي كم حجم و مداوم ( هر دو تا سه ساعت ) ، غني از كربوئيدراتهاي سهل الهضم و كم چربي به طور موثر باعث كاهش علايم مي شود . از غذاها و بوهايي كه موجب تشديد علايم مي شوند ، بايد پرهيز شود . قرصهاي آهن كه توسط اغلب زنان حامله براي درمان كم خوني مصرف مي شود ، نبايد استفاده شود ، بخصوص در سه ماهه اول بارداري ، چرا كه اين دارو موجب ايجاد حالت تهوع ، استفراغ و درد معده مي شود .

دارو درماني براي زناني كه علي رغم اقدامات ابتدايي بهبود پيدا نكرده اند ، لازم است . شيوع كلي نقص عضو ماژور در جمعيتهاي معمولي زنان بين يك تا سه درصد است . نقصهاي مادرزادي ايجاد شده همزمان با مصرف دارو نيز درصد مشابهي دارد . از آنجايي كه بررسي ها نمي توانند بطور واضح خطر ايجاد ناهنجاري يك دارو را مشخص نمايند ، بايد از مصرف تمام داروها در طول بارداري ، مگر در مواقعي كه كاملاً ضروري است ، خودداري شود . مشكل اصلي در تعيين ميزان بروز ناهنجاري توسط داروها اين است كه مطالعات حيواني هميشه بطور صحيح بيان كننده اثر تراتوژنيك در حيوان ندارد ولي در انسان تراتوژن است ) . مشكل ديگر اين است كه آزمايش كردن دارو در خانم هاي حامله غير اخلاقي بوده و ممكن است عوارض قانوني پزشكي بهمراه داشته باشد . وزارت غذا و دارو     (Food and drug Administration ( FAD) ) داروهاي مصرفي در زنان حامله را از نظر احتمال نقايص مادرزادي در اثر جذب سيستميك دارو به پنج گروه تقسيم بندي كرده است : ( X، D،C،B،A ) ( جدول شماره 2 ) دوران تراتوژنيك كلاسيك از روز 31 تا 71 بعد از آخرين قاعدگي ( Last Menstrual Period ( LMP) ) يا ده هفته اول بارداري مي باشد . زماني كه نياز ضروري نباشد ، تا پايان اين دوره بايد از مصرف دارو خودداري كرد . با اين حال ممكن است داروها در دوران بعدي هم جنين را تحت تاثير قرار دهند . همانند ساير موارد اثرات جانبي بالقوه در زمينه مراقبتهاي پزشكي ، منافع و خطرات داروها نيز بايد براي بيماري شرح داده شود .

HG مي تواند باعث تهي شدن ذخاير مواد مغذي مادر شود كه تاثيرات منفي بر جنين دارد . طبيعت ناتوان كننده اين بيماري ، بستري شدن بيمار را ايجاب مي كند كه ممكن است طولاني و يا مكرر باشد . در موقعيتهاي خيلي وخيم ، مرگ مادران يا جنين ( يا هر دو ) اتفاق مي افتد .

ون استاجونبرگ ( Van Stuijvenberg ) و همكارانش دريافتند كه ميانگين دريافت موادمغزي در زنان مبتلا در مقايسه با گروه كنترل 50% مقدار توصيه شده روزانه ( Recommended Daily Allowance (RDA) ) بوده است ( P<0.001 ) بنابراين ثابت مي شود كه اين بيماران در خطر كمبودهاي تغذيه اي هستند .

اساس درمان براي HG شامل تصحيح هيپوولمي و اختلال الكتروليتها با تزريق وريدي مايعات است . تا هنگاميكه دهيدراتاسيون جبران نشده ، نبايد هيچ چيز از طريق دهان به بيمار داده شود . پس از آن تغذيه با مقدار كم و به طور مداوم از مايعات تا غذاي جامد در حد تحمل بيمار توصيه مي شود . وعده هاي كم حجم و مكرر كربوهيدرات و پرهيز از غذاهاي چرب مفيد است . در صورتيكه HG طولاني شد ، مصرف وريدي ويتامين ها تجويز مي گردد . مخصوصاً به اين دليل كه كمبود ويتامين در حالت شديد بروز مي كند . داروهاي ضد استفراغ فقط هنگاميكه علايم غير قابل تحمل باشد و مادر جنين را در معرض خطر قرار مي دهد ، تجويز مي شود .

عوامل دارويي متعارف

داروهاي ضد استفراغ و ضد تهوع

داروهاي ضد استفراغ براي درمان NVP ، بخصوص HG مور استفاده قرار مي گيرند ، اما هيچ آزمايش كنترل شده اي جهت اثر اين داروها وجود ندارد و اطلاعات اندكي در مورد كارايي آنها در دست است . هر چند رابطه اي بين داروهاي ضد استفراغ و اثرات منفي روي جنين شناخته نشده است ، اطلاعات در مورد برخي عوامل فردي كمتر مورد اعتماد است .

فئوتيازين ها ( Recommended Daily Allowance )

اغلب مطالعات در مورد تجويز كلرپرومازين ( Chlopromazine ) و پروكلرپرازين ( Prochlorperazine ) طي دوران بارداري است . در يك مطالعه و كنترل نشده ، كلرپرومازين به 141 بيمار جهت درمان NVP و هفده نفر با HG داده شد . در گروه مبتلا به NVP ، 83% موارد بعد از يك تا دو روز مصرف بهبودي نسبي داشتند و در گروه دوم در 76% موارد علايم بكلي برطرف شده بود . در يك مطالعه ، پلاسيبو – كنترل ، 69% از بيماران كه پروكلرپرازين دريافت كرده بودند ، در مقايسه با چهاردرصد از افرادي كه پلاسيبو مصرف نموده بودند ، گزارش كردند كه علايم بيماري در آنها نسبتاً بطور نسبي يافته است .

مصرف فنوتيازينها در دوران بارداري اطلاعات گيج كننده اي در زمينه تاثير تراتوژنيك اين دارو مطرح كرده است . فنوتيازين ها از جفت عبور مي كنند و از بافت جنين يا نوزاد تازه بدنيا آمده كندتر از بالغين دفع مي شوند . بنابراين مي تواند بالقوه سمي باشد . هم نقص عضو ساختماني و هم اثرات اكستراپيراميدال ( Extrapyramidal ) بر نوزاد تازه متولد شده گزارش شده است . هر چند اين دارو در شير مادر ترشح مي شود ولي مدارك جمع آوري شده طي مدت چهل سال ، بر وجود مشكلات مهمي در رابطه با تغذيه با شير مادر ( حاوي دارو ) دلالت نمي كند .

يك مطالعه كوهورت آينده نگر بر روي 50282 زن باردار  و نوزادش نشان داد كه 3675 نفر از زنان فنوتيازين ها را در طول بارداري مصرف كرده بودند و در 1309 نفر از آنها زمان مصرف در سه ماهه اول بارداري بوده است . ميزان نقصهاي مادرزادي بين 48973 نوزادي كه در معرض دارو نبودند ، با بقيه هيچ تفاوت معني داري نشان نداد .

شيوع تولد نوزاد مرده ، مرگ نوزادان و ضريب هوشي ( كه در چهار سالگي اندازه گيري شد ) در آنهايي كه در معرض دارو بودند و آنهايي كه نبودند ، يكسان بود . در يك مطالعه آينده نگر ديگر ، يافته هاي حاصله از مركز پيشرفت و سلامت كودك كالفرنيا ، كه نتايج 20504 حاملگي بين سالهاي 1959 و 1966 را آناليز كرده بود ، گرفته شد . در يك زير مجموعه از 6305 زن داراري NVP ، 1952 نفر كه به درمان با داروهاي ضد تهوع طي 84 روز اول بارداري نياز داشتند ، با 4353 زن كه درمان نشده بودند ، مقايسه شدند . داروهاي مورد استفاده ، اغلب به صورت تركيبي شامل بنديكتين ( Bendectin ) (32% ) ، مك ليزين ( Meclizine ( 31%) و فنوتيازين ( 28% ) ، به صورت اختصاصي پروكلرپرازين ( 81% ) ، تري متوبنزاميد Trimethobenzamide( ( 9% ) و سيكليزين    ( Cyclizine)(6%) است . شيوع نقصهاي مادرزادي بين گروههايي كه داروي ضد تهوع مصرف كرده بودند و آنهايي كه هيچ دارويي مصرف نكرده بودند ، تفاوت معني دار وجود نداشت . تري متوبنزاميد موجب افزايش ناچيزي در نقصهاي مادر زادي شد .

در مقايسه ، يك بررسي آينده نگر كه توسط انستيتو ملي فرانسه براي تحقيقات پزشكي انجام شد ، 12764 زن كه 189 نفر از آنها نوزاد ناقص داشتند ، مورد بررسي قرار گرفتند و ارتباطي ميان نقص عضو و مصرف فنوتيازينها ( بيشتر از همه كلرپرومازين ) طي سه ماهه اول بارداري حاصل شد. علاوه بر آن مادراني كه كلرپرومازين دريافت كرده بودند ، نوزاداني علايم اكستراپيراميدال و يرقان داشتند ولي تكامل بعد از تولد آنها مشكلي نداشت . در يك مطالعه موردي . شاهدي مشاهده شد كه ارتباطي ميان نقص عضو و مصرف فنوتيازينها ( بيشتر از همه كلرپرومازين ) طي سه ماهه اول بارداري حاصل شد . علاوه بر آن مادراني كه كلرپرومازين دريافت كرده بودند ، نوزاداني علايم اكستراپيراميدال و يرقان داشتند ولي تكامل بعد از تولد آنها مشكلي نداشت . در يك مطالعه موردي ، شاهدي مشاهده شد كه ارتباطي ميان پرومتازين ( Promethazine ) و نقص عضوهاي مادرزادي وجود ندارد ؛ اما در يك مطالعه آينده نگر ، ارتباط بين پرومتزين و دررفتگي مادرزادي سراستخوان ران گزارش شده است .

هر چند اطلاعات ثبت شده در مورد مصرف فنوتيازين طي دوران بارداري محدود است و نتايج بارداري بطور مرتب گزارش نشده است ، عقيده عمومي است كه اين دارو اثر تراتوژنيك ندارد . بطور كلي بررسي داروهاي ضد تهوع نشان مي دهد كه اگر خطري هم باشد جزيي است.

آنتي هيستامينها ( Anthistamines ) و آنتي كولينرژيكها ( Anticholinergics )

مكليزين و سيكليزين : در يك بررسي روي 86 بيمار با NVP و يازده بيمار با H.G ، 75 بيمار ( 82% ) ، بطور كامل با مكليزين بهبود يافتند . مطالعه ديگري نشان داد كه هم مكليزين و هم مكليزين با پيريدوكسين به طور يكسان در درمان علايم NVP موثرند .   ( 98% و 94% در مقايسه با 47% از افرادي كه پلاسيبو دريافت كرده بودند ) . در دهه 1960 اينطور اعتقاد داشتند كه ميكليزين ، دارويي كه بطور وسيع در دوران بارداري مصرف مي شد و نيز سيكليزين كه مصرف كمتري داشت ، اثرات تراتوژنيك دارند . آزمايشات آينده نگر بعدي دريافتند كه هيچ مدركي مبني بر تراتوژن بودن اين داروها در انسان وجود ندارد .

ديمن هيدرينات ( Dimenhydrinate ) و ديفن هيدرامين ( Diphenhydramine ) : يك مطالعه كنترل نشده ، ديمن هيدرينات را در 89 بيمار با NVP ارزيابي كرد و نتايج بدين شرح بود كه در 25% موارد بهبود كامل ، در 26% بهبودي نسبي و در 29%  موارد عدم بهبودي مشاهده شد . در يك بررسي مشابه اما كنترل شده ، ديمن هيدرينات و پلاسيبو تاثير مشابهي در برطرف شدن علايم داشتند ( 59 % در مقايسه با 47% ) . ديفن هيدرامين و ديمن هيدرينات بطور وسيعي تا قبل از سال 1970 كه عوارض لب شكري و شكاف در كام در نتيجه مصرف ان گزارش شد ، در زنان حامله مورد استفاده قرار مي گرفت . همچنين ديمن هيدرينات موجب تحريك رحم در اواخر بارداري شده و تولد نوزاد نارس در اثر مصرف اين دارو و گزارش شده است . هر چند در مصرف ديفن هيدرامين در 595 نفر و ديمن هيدرينات در 319 نفر طي سه ماهه اول بارداري ، با نقص هاي مادرزادي ارتباطي نشان نداده است . در يك مطالعه آينده نگر كنترل شده ديگر ، بر روي 3200 حاملگي و 266 نوزاد با نقص عضوهاي مادرزادي نوزادان سالم يكسان بود . خطر ايجاد تجويز ديمن هيدرينات و ديفن هيدرامين طي دوران بارداري كم بوده و به نظر مي رسد كه در صورت مصرف در ابتداي بارداري بي خطر باشد . هيچ بررسي كنترل شده اي وجود ندارد كه پيشنهاد كند ، براي NVP يك عامل برتر ديگري است .

اسكوپولامين ( Scopolamine ) : 309 مادر و نوزاد در معرض مصرف اسكوپولامين با روشهاي مختلف به جز داخل جلدي طي سه ماه اول بارداري قرار گرفتند و هيچ تاثير منفي ( نقص عضو ) در نوزادان مشاهده نشد . هيچ اطلاعاتي در مورد مصرف داخل جلدي تسكوپولامين قبل از زايمان موجود نيست . در يك بررسي تصادفي ، پلاسيبو – كنترل ، زناني كه بطور داوطلبانه طزارين شده بودند ، با مصرف داخل جلدي اسكوپولامين كاهش معني داري در حالت تهوع و استفراغ و سكسكه مربوط به داروهاي مخدر ( كه حين آنالژزي اپيدورال ( Epidural ) با مرفين ( Morphine Sulfate ) بكار رفته است ) در مقايسه با گروه كنترل نشان دادند          ( P<0.05) ) عوارض گزارش شده در مورد نوزادان حين زايمان شامل تاكيكاردي و كاهش افت ضربان قلب و تغييرات best to best است .

عوامل Promotility

متوكلوپراميد ( Metocolopramide hydrochloride ): نخست در دهه 1960 در اروپا براي درمان NVP مصرف و تاثير آن مشخص شد . در يك مطالعه كنترل شده متوكلوپراميد ، پروكلرپرازين ( Prochloperazine ) و پلاسيبو با هم مقايسه شدند ، 79% از بيماران تحت درمان با متوكلوپراميد بطور كامل بهبود يافتند . مقدار دوازده تا250 برابر دوزهاي توصيه شده در انسان بر روي حيوانات اثر تراتوژنيك نداشته است . متوكلوپراميد با ناهنجاريهاي مادرزادي در انسان بر روي حيوانات اثر تراتوژنيك نداشته است و متوكلوپراميد با ناهنجاريهاي مادرزادي در انسان ارتباط نشان نداده است . براي مثال در يك مطالعه سوريلانس ( Surrillance ) در ميشيگان بين سالهاي 1985 و 1992 ، فقط 2/5 درصد از نوزادان تازه متوكلوپراميد بودند نقايص جدي داشتند . ( ميزان قابل انتظار 2/4 % ) متوكلوپراميد از جفت عبور مي كند و ممكن است غلظت آن در پلاسماي جنين معادل شصت تا هفتاد درصد غلضتش در پلاسماي مادر باشد . اين ماده در شير مادر ترشح مي شود ، اما اثر مضري بر نوزاد ندارد . هر چند متوكلوپراميد موجب افزايش سطح پرولاكتين ( Prolactin ( PRL) ) سرم در بالغين مي شود ، اما افزايش قابل ملاحظه اي در سطح پرولاكتين سرم نوزادان مشاهده نشده است .

سيزاپريد ( Cisapride ) : مطالعات كنترل شده كافي در رابطه با مصرف سيزاپريد جهت درمان NVP موجود نيست . حيوانات آزمايشگاهي از جمله Vat ( از جوندگان ) با مصرف بيش از 160 ميلي گرم بر كيلوگرم وزن در روز و خرگوشها با مصرف بيشتر از چهل ميلي گرم بر كيلوگرم وزن در روز از راه دهان ، هيچ اثر تراتوژنتيكي را بروز ندادند . مسمويت جنين و مسمويت نوزادان در جوندگان با دوزهاي معادل صدبرابر حداكثر مصرف انسان ايجاد شد . كاهش وزن هنگام تولد و تاثيرات مضر بر بقا در نوزادان با مصرف دوز چهل تا 160 ميلي گرم بر كيلوگرم وزن در روز گزارش شده است . تا هنگاميكه بررسيهاي بيشتري صورت نگيرد و يا سودمندي مصرف ، بيشر از خطر آن نباشد ، سيزاپريد جهت درمان NVP توصيه نمي شود .

عوامل ديگر

بند يكتين : دي سيكلومين هيدروكلريد ( Disyclomine Hydrochloride ) و پيريدوكسين هيدروكلريدPyridoxine hydrochlorideكه اولين بار در سال 1956 در آمريكا شناخته شد ، بعلت بي خطر بودن و كارآيي آن تنها داروي پيشنهاد شده توسط بود . در FDA براي درمان NVP پس از بررسي كنترل شده اي كه سال 1976 انجام شد ، بدليل اينكه دي سيكلومين كارآيي لازم را بعنوان يك داروي ضد استفراغ نداشت ، فرمولاسيون آن كنار گذاشته شده و به دليل احتمال ايجاد ناهنجاريهاي مادرزادي ، در سال 1983 توليد كننده اين دارو ( مرل داو ) ( Merrell Dow ) آن را از سطح داروخانه ها جمع آوري نمود . مطالعات گذشته نگر و آينده نگر ، از جمله چندين مطالعه اپيدميولوژيك وسيع ، در اثبات اثرات تراتوژنيك اين دارو با ترديد مواجه شد . بعضي از تركيبات بنديكتين ( پيريدوكسين و دوكسيلامين ) در تمام دنيا در دسترس بوده و توسط بسياري از بيماران طي دوران بارداري مصرف مي شود . بنديكتين در كانادا تحت نام ديكلكتين ( Diclectin ) در دسترس بوده و اغلب بعنوان اولين راه درمان NVP توسط پزشكان كانادايي تجويز مي شود .

دروپريدول ( Droperidol ) و ديفن هيدرامين : دروپريدول يك بوتيروفنون ( Butyrophenone ) است كه ساختمان هالوپريدول ( Haloperidol ) دارد ، ضد دوپامين ( Dopamine ) بوده و موثرتر از فنوتيازينها ( Phenothiazines ) و با عوارض جانبي كمتر است . ديفن هيدرامين يك آنتي هيستامين است كه اثرات آنتي كولينرژيك و تسكين دهنده دارد و فايده درمان با داروهاي تركيبي اين است كه علاوه بر اثرات ضد استفراغ ، از بيمار در برابر عوارض اكستراپيراميدال محافظت مي شود .

كورتيكواستروئيدها ( Corticosterodis ) : مطالعات اندكي از كورتيكو استروئيدها را براي درمان HG تاييد مي كنند .

مستدل است كه استروئيدها در درمان استفراغهاي ناشي از شيمي درماني كارآيي دارد و ممكن است در موقعيتهاي ديگري كه استفراغ منشاء مركزي داشته باشد ، مفيد واقع شود . براي تعيين ميزان كارآيي كورتيكواستروئيدها در درمان NVP و HG انجام مطالعات كنترل شده تصادفي درمان وسيع لازم است .

اوندانسترون ( Ondanestron ) : انتاگونيست گيرنده 5- هيدروكسي تريپتامين ( hydroxytryptamine ) است كه براي درمان حالت تهوع و استفراغ مرتبط با شيمي درماني ، اشعه درماني و موقعيتهاي پس از جراحي مفيد است . مقالات ، در مورد استفاده از اين ماده در حاملگي محدود است ، يك مطالعه نشان داد كه اين دارو در درمان HG طي سه ماهه اول تا سوم بار داري بعد از شكست روشهاي متداول ، مفيد بوده است . بدون اينكه اثر جانبي واضحي بر جنين يا مادر داشته باشد. اوندانسترون را نمي توان براي درمان NVP توصيه كرد ، چرا كه آزمايشات بيشتري براي تعيين اثرات مصرف دراز مدت آن بر روي جنين لازم است .

درمانهاي جايگزين

در صورتيكه درمانهاي مرسوم با شكست مواجه شود و يا بيمار حاضر به پذيرش خطر مصرف دارو نباشد ، بايد از درمانهاي غير دارويي استفاده كرد .

زنجيل

از روشهاي درماني جايگزين مي توان استفاده از اجراء طبيعي همچون پودر ريشه زنجيل را نام برد . يك بررسي تصادفي گزارش ميكند كه دوز روزانه يك گرم طي يك دوره چهار روزه در كاهش يا بر طرف كردن علايم در زنان مبتلا به چهار روز در كاهش يا بر طرف كردن علايم در زنان مبتلا به H.G بهتر از پلاسيو بوده است و هيچ عوارض جانبي مشاهده نشده است . ريشه زنجبيل ، يك مهار كننده ترومبوكسان سنتتاز است كه ممكن روي گيرنده هاي تستوسترون در جنين تاثير گذارد . اين مسئله كه آيا پودر ريشه زنجبيل بر پيشرفت نوزاد تاثير منفي دارد يا نه مشخص نشده است .

ويتامين B6 (پيريدوكسين )

V.B6 يا پيريدوكسين Pyridoxine يكي از ويتامينهاي B كمپلكس محلول در آب است ؛ كه يك كوآنزيم ضروري است كه به متابوليسم چربيها، كربوئيدراتها و آمينواسيدها كمك مي كند . كمبود v. B6 بدون علايم باليني طي دوران بارداري ، بعلت افزايش نياز به اين كوانزيم در اين دوران ، شايع است . هيچ ارتباطي بين سطح v. B6 و  NVP مشاهده نشده است . چندين مطالعه كنترل نشده از دهه 1940 پيشنهاد مي كنند كه ممكن است V.B6 در درمان NVP موثر باشد . ولي هيت پزشكي نظارت كننده دارو در آمريكا American Medical Association Council OnDrugs در سال 1979 هيچ مدرك قانع كننده اي كه V.B6 براي اين منظور موثر است ، نيافتند . هيچ مدركي دال بر اثر تراتوژنيك مصرف در V.B6  طي دوران بارداري موجود نيست . به نظر مي رسد كه v. B6 طي دوران بارداري موجود نيست . به نظر مي رسد كه v. B6 در بر طرف كردن علايم NVP بعضي از بيماران موثر باشد .

طب فشاري

طب فشاري براي NVP مورد بررسي قرار گرفته است . نقطه درمان مورد استفاده در سطح قدامي بازوست كه براي درمان حالت تهوع و استفراغ توسط طب سنتي چيني طرح ريزي شده است . طب فشاري در مقايسه با طب سوزني ، استفاده نمي كند اما فقط در نقاط خاصي از بدن فشار اعمال مي شود . در يك مطالعه ، شصت زن حامله كمتر از دوازده هفته ، بصورت تصادفي جهت انجام طب فشاري انتخاب شدند ( يك گروه مورد و يك گروه شاهد كه در سطح پالمار دست فشار وارد شد .) هر دو گروه در سن مادر ، سن بارداري و دو قلويي تفاوت معني دار نداشتند . محققين دريافتند كه حالت تهوع (نه استفراغ ) بطور معني دار در گروه تحت درمان بهبود يافت (p=0.002 ) در يك مطالعه آينده نگر تصادفي ، 161 زن حامله داراي علايم ، پلاسيبو يا طب فشاري دريافت كردند و يا بدون در نظر گرفتن اينكه در كدام گروه قرار داشتند . اين مطالعات پيشنهاد مي كنند كه طب فشاري هيچ فايده پزشكي ندارد .

روان درماني

هيچ مطالعه كنترل شده وسيعي كه كارآيي روان درماني را براي NVP شديد ارزيابي نمايد ، وجود ندارد ، با اين حال ، روان درماني حمايتي ممكن است براي بيماراني كه بجز NVP داراي استرسهاي شخصي ، اجتماعي و يا شغلي هستند ، مفيد باشد . روان درماني ، رفتار درماني ، و هيپنو درماني موثر هستند . هدف از درمان رفتن به عمق عوامل روحي – رواني مرتبط با NVP نيست ، بلكه سعي بر حل مشكلات موجود از طريق تشويق ، توضيح ، اطمينان دادن و فرصت براي تخليه احساسات است . اين حركتها اغلب مراقبتهاي بهداشتي است و به بهترين شكل ، در يك محيط آرام ، بطور ايده ال و در منزل بيمار صورت مي گيرد . براي بيماراني كه علايم عود كننده دارند ، ممكن است بخشي از روان درماني توسط متخصصين ورزيده انجام شود . حالات تحريك پذيري با گريه ، اضطراب يا افسردگي و اختلال در خواب مي تواند همراه HG باشد . داروهاي ضد افسردگي مهار كننده سروتونين Serotionin وتري سيكليك Tricyclic كه معمولاً در سه ماهه

   
جزئیات مقاله علمی
طراحی وب سایت با قیمتی مناسب طرفه ای
     
تازه های علم مقاله ها همایش ها تازه های نشر تماس با ما
شرکت مهندسی فرا ارتباط به پویان طراح و تولید کننده وب سایت های کاربردی با قابلیت مدیریت اطلاعات حرفه ای ، امن با کمترین هزینه